Principio de osificación de la base del cráneo

El siguiente texto ha sido amablemente cedido por el Dr. Sánchez Fernández para su consulta en este blog. En este trabajo se basó la charla impartida en el curso “Perspectivas actuales sobre la investigación otológica”, celebrado en Madrid en 2011 y organizado por la Cátedra de Patrocinio UAM-Salvat Biotech.

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DEL PAIS VASCO.

EUSKAL HERRIKO MEDIKUNTZAREN ERREGE AKADEMIA.

 Principios acerca del proceso de osificación de la base del cráneo en el hombre y en la rata blanca. Aplicaciones clínicas.

 DISCURSO DE INAUGURACIÓN CURSO ACADÉMICO

 LEÍDO POR EL Ilmo. Sr. Dr. D. José Mª Sánchez Fernández, Académico de la Real Academia de Medicina del País Vasco.

Profesores José Mª Sánchez Fernández (α), Ana Sánchez del Rey (β), Francisco Santaolalla Montoya (β), Agustín Martinez Ibargüen (β), y Nuria Gutierrez Pesquera(æ). 

Cátedra de O.R.L. Universidad del Pais Vasco.

α.Profesor Emérito.β.Profesor titular.æ.Doctorando.

RESUMEN.

Se ha estudiado con microscopia óptica el desarrollo de la osificación de la base del cráneo en embriones de rata albina Webster de 16,18,20 días de gestación y una serie postnatal de 8 h.1,3,10,13 días así como una rata adulta. El material humano procedía de abortos espontáneos. Las edades de estos fetos fueron evaluadas   basándonos  en su longitud cráneo-caudal que fueron las siguientes: 45, 74, 90, 134, 150, 270mm, que corresponden a 9, 13, 14, 17,18, 30 semanas, y un niño nacido muerto a causa de un síndrome de muerte súbita.

En los embriones de rata y en los fetos humanos el cartílago cordal o basal va a dirigir todo el proceso de osificación de la base craneal dada su  estratégica anatomía. En el feto humano de 45mm se comprueba que por delante de este cartílago se situada el primordio de los cartílagos vomeriano y del septum de la cápsula nasal.  Lateralmente están las cápsulas orbitaria y ótica, existiendo entre ellas y el cartílago cordal una amplia solución de continuidad que recibe el nombre de foramen lacerum. El inicio del cierre de este espacio lo hemos podido observar en el embrión de rata de 16 días de gestación, en donde sucede un proceso de osificación membranosa que se extiende entre la apófisis pterigoidea externa y el aliesfenoides a la altura del foramen oval. En el hombre, a partir del feto de 74mm. se origina una osificación membranosa entre el cartílago cordal y las cápsulas orbitaria y ótica, encerrando en un espacio venoso a la arteria carótida interna con su plexo simpático periarterial. La osificación se ha completado en el feto de 270mm.

El desarrollo del esplacnocraneo es multifactorial precisándose una coordinación sequencial entre la cápsula nasal, el primordio de la maxila y los futuros gérmenes dentales . En el feto humano de 74mm. se observa como la placa dental se invagina como una prolongación digital, dentro del mesénquima hasta alcanzar un lugar predeterminado en donde se desarrollará  el germen dental decidual y la yema del permanente. Alrededor de este punto se inicia el proceso de osificación membranosa que progresa de la misma forma con las restantes piezas dentales y por  yuxtaposición formará hueso esponjoso que  irá  rodeando la cápsula nasal completando  la maxila., y cerrando el paladar duro.

La osificación orbitaria también se produce por yuxtaposición ósea membranosa alrededor de los elementos cartilaginosos orbitarios, contribuyendo a formar las paredes superior y externa las alas menores y mayores del esfenoides. La pared anterior del hueso frontal , los huesos propios de la nariz y el unguis tienen un origen membranoso.

 ABSTRACT.

Background. The object of this research is to study cranial base ossification taking into account the chordal cartilage , the otic, nasal and orbit capsules , as well as the participation of the branchial arches and pouches.

Study design. We studied by light microscopy human foetal specimens obtained from spontaneous abortions having the following crown-rump-lenghts (c.r.l.) 45, 74, 90, 134, 150, 270mm.,corresponding to 9,13,14,17,18,30 weeks, and 1 day old neonate that died of a sudden death syndrome. Webster albino rats embryos of 16, 18 and 20 days´ gestation and a postnatal series of rats 8 hours and 3, 10 and 13 days old and adult rats were also employed.

Results. Since the human foetus of 45mm. the chordal cartilage with the nasal, otic and orbit capsules initiates cranial base ossification. Foramen lacerum closure begins in the 16 days embryo rat, following a line of membranous ossification between the external pterigoid process and the lateral alisphenoidal wing at ovalis foramen level .In the human foetus of 74mm.,the foramen lacerum space is closed by a membranous ossification between the chordal cartilage and the orbit, nasal and otic capsules , finishing in the 270 mm. specimen . The dental germs are previously originate from the ectodermic dental lamina that invaginates as a finger-like projection within the underlying mesenchyme giving rise to the permanent and decidual dental buds .These soon invaginates forming the dental cap stage with an outer and inner enamel layers an a central woven core , the enamel reticulum .The subjacent mesenchyme forms the dental papilla ( bell stage). This process can be detected since the human foetus of 74mm. The orbit  presents a similar membranous ossification apposition around the orbit capsule and the pre-sphenoidal lesser wing.

Conclusions.1º.The chordal cartilage is the keystone in cranial base ossification due to its anatomical situation and for the elaboration of the chordin protein that regulates the bone morphogenetic proteins (BMP7).

2º.Foramen lacerum closure follows a line of membranous ossification that depends on BMP7, regulate by the first branchial pouch.

3º.The viscerocranium development is the result of a sequential membranous ossification apposition around the nasal capsule and the dental germs.

 INTRODUCCIÓN

La base del cráneo es la puerta de paso de todos los pares craneales, así como de todos los vasos arteriales , venosos y linfáticos  .Su desarrollo en el embrión humano se producirá en el embrión trilaminar, después de la aparición del tubo neural, la bolsa de Rathke, así como con la participación del sistema branquial y el desarrollo de los órganos de los sentidos auditivo, vestibular y ocular.

La base del cráneo de los mamíferos está dispuesta en dos superficies endo y exocraneal. La primera está íntimamente vinculada con los movimientos expansivos de cerebro y cerebelo. La segunda  depende del desarrollo de los arcos branquiales.

Formación del embrión humano bilaminar.

Hacia el 8 dia , momento en el cual se incia la implantación del blastocito formándose la cavidad amniótica , el disco embrionario aparece constituido por dos capas celulares:

Ecto y endodermo. El primero esta formado por células cilíndricas que miran a la cavidad amniotica y el segundo por células cuboides miran a la cavidad blastocística. En el momento siguiente se desprenden un grupo de células de la superficie interna del trofoblasto formándose la membrana exo-celómica que determina una segunda cavidad que es el saco vitelino primario.

Formación del embrión humano trilaminar.

Aproximadamente en el dia 15 del desarrollo embrionario humano, en la linea media del disco embrionario y en su superficie dorsal ectodérmica aparece un agrupamiento celular , sobresaliendo dentro de la cavidad amniótica, que se llama  línea primitiva.

A partir del dia 16 se desarrolla la tercera capa germinal debido al crecimiento de las células mesenquimales basales que abandona la linea primitiva separando ecto y endodermo.

Desde la linea primitiva las células emigran caudalmente hasta alcanzar el nodo primitivo de Hensen y cranealmente crecen en superficie y profundidad  situándose por debajo del ectodermo y por encima del endodermo hasta alcanzar la lámina precordal. Entre las dos capas celulares se crea un espacio llamado canal notocordal o arquentérico que se abre a la cavidad amniotica por el orificio con el nombre de blastóporo. Posteriormente, al final de la 4 semana, estas células notocordales se pliegan sobre su eje longitudinal separándose del endodermo formando el  tubo notocordal. Dorsalmente a el se encuentra una zona engrosada del ectodermo llamada placa neural , que a su vez se plegará también sobre su eje longitudinal formando el tubo neural  que surge en el dia 18 de la gestación. En este momento el tubo neural presenta dos aperturas, una craneal y la otra caudal que se cerrarán los días 24 y el 26 respectivamente.

Cresta Neural.

En el momento del cierre del tubo neural (día 23) ,dorsalmente a él y por debajo de la cubierta ectodérmica  aparece una columna celular  que recibe el nombre de cresta neural,  que va a tener una gran importancia embriológica dado que  su acción inductora sigue representando un gran enigma e intervendrá influyendo en el destino de la ruta que seguirán los pares craneales, por las áreas de osificación de los huesos craneales, y de las distintas soluciones de continuidad, foramen lacerum, que aparecen en el mesénquima que ocupa la base del cráneo del polo cefálico del feto humano e igualmente en el embrión de rata.

Estas células emigran en dirección ventro-lateral situándose dorso-lateralmente con respecto al eje nervioso desde la región mesencefálica hasta el eje cuadal del tubo neural. Dependiendo de su localización anatómica esta formación se divide craneo-caudalmente en: trigeminal, acústico-facial, glosofaringea-vagal, occipital y espinal.

A partir de la 4 semana el crecimiento y diferenciación del tubo neural se establece rapidamente , e inicialemente se flexionan en sentido ventral, lo que origina otros dos pliegues dorsales: el mesencefálico y el cervical , con lo cual aparecen tres vesículas o cavidades cerebrales primitivas que se llamarán: cerebro anterior o prosencéfalo, medio o mesencéfalo y caudal o rombencéfalo.

En el transcurso de la 5 semana el prosencéfalo a su vez se divide en telencéfalo y diencefalo y  el cerebro caudal en mesencéfalo y mielencéfalo

Periodo crítico del desarrollo.

Se considera que en el embrión humano existe un periodo critico en su desarrollo que se establece entre la 4-7 semana, en el cual la exposición a agentes teratógenos puede inducir a malformaciones importantes.

Inicio de la osificación de la base craneal.

El inicio de la configuración de la base del cráneo arranca durante la transformación y cierre de la bolsa de Rathke  que sucede en el embrión de rata a los12 días y en el ser humano a los 14-15 mm c.r.l.(5 semanas). Este proceso se inicia en la mitad de la 3 semana en el embrión humano produciéndose la invaginación del ectodermo del techo del estomodeo , el cual penetra en el mesénquima de la base del cráneo alargándose hasta alcanzar un repliegue de un divertículo ventral diencefálico, el cual formará la neurohipófisis .Durante la semana 6 la lamina epitelial que mantenía la conexión con la cavidad oral desaparece, pudiendo persistir algunos residuos en la rinofaringe.

Por tanto la hipofisis va a tener dos componentes : el anterior o adenohipofisis procedente de la invasión de la placa oral y el segundo o neurohipofisis dependiendo del divertículo  diencefálico.

A las 6 semanas de vida embrionaria comienza a desarrollarse la estructura ósea protectora del cerebro a partir del mesénquima del polo cefálico, distinguiendo en el dos componentes: neurocráneo o cubierta del cortex cerebral y viscerocraneo que comprende las estructuras faciales alrededor de la cavidad oral.

 Objetivo de este estudio.

En este trabajo y tomando como modelo fetos humanos y embriones de rata tratamos de analizar los distintas estructuras que participan en los procesos de osificación de la base del cráneo como son : A/.El cartílago basal o paracordal. B. Las cápsulas ótica , orbitaria y nasal y el foramen lacerum. C/ Los primeros arcos branquiales. D/  Trayecto de las arterias carótida y estapedia fetales y embrionarias.

E/. Aplicaciones clínicas de las posibles alteraciones del desarrollo óseo.

Material y Métodos.

En este estudio  hemos empleado el material que procede de anteriores publicaciones nuestras (1,2,3) en las cuales utilizamos embriones de rata albina Webster de 16,18,20 días de gestación y una serie postnatal de 8 h.1,3,10,13 días así como una rata adulta.

El material humano procedía de abortos espontáneos atendidos en el servicio de Ginecología del Hospital de Basurto (Bilbao). Las edades de estos fetos fueron evaluadas   basándonos  en su longitud cráneo-caudal que fueron las siguientes: 45, 74, 90, 134, 150, 270 mm.,que corresponden a 9, 13, 14, 17,18, 30 semanas y un niño nacido muerto a consecuencia de un síndrome de muerte súbita.

Técnicas histológicas. Todo el material humano y de ratas fue fijado inmediatamente  en líquido de Bouin que también sirvió para su decalcificación, exceptuando los piezas humanas de mayor edad , que fué preciso decalcificarlas en una solución de ácido nítrico .La inclusión se efectuó en parafina , procediendo a realizar cortes de 10 µm de espesor  en los planos axial, coronal y sagital.

Las técnicas rutinarias de tinción fueron: hematoxilina-eosina, tricrómico de Goldner, reticulina de Gomori y ácido periódico de Schiff (PAS).

HALLAZGOS.

En el feto humano a las 9 semanas ( 45mm c.r.l.), en el mesénquima de la base craneal aparecen una serie de elementos cartilaginosos que son los siguientes:

En la línea media y de atrás adelante se situan  el cartílago paracordal o basal y la cápsula  nasal. En el plano lateral , y también de atrás adelante aparecen la cápsula ótica y la orbitaria. Entre ambas y el cartílago cordal se encuentra una importante solución de continuidad, entre las estructuras craneales y el cuello, llamada foramen lacerum.

Cartílago basal , paracordal o cordal.

En el feto humano de 45 mm está situado en el centro de la base craneal en la proximidad de las dos cápsulas laberínticas, habiendose formado alrededor del extremo craneal de la notocorda. Caudalmente se continua con los  cartílago vomeriano  y   septal, alrededor de los cuales aparecen áreas laminares de osificación membranosa. Hacia adelante se dispone el cartílago que corresponde a la lámina vertical del etmoides (Figs 1,2)

En el feto de 74 mm (13 semanas) el cartílago cordal , de forma  ovalada, sigue situado en el centro de la base craneal, saliendo de su extremo ventral dos prolongaciones alares :una  lateral y  otra anterior que corresponderán a las alas mayores (ali-esfenoides) y las alas menores (orbito-esfenoides) respectivamente. A partir de su extremo inferior surgen unas prolongaciones caudales membranosas  que corresponden a las apófisis pterigoides.

Hacia atrás y hacia fuera  el cartílago paracordal se expande tomando el nombre de exo-occipital, del cual derivarán los cóndilos occipitales  y el extremo dorsal o supra-occipital que cerrarán el formen mágnum o agujero occipital.

En el embrión de rata de 16 dias de gestación el cartílago cordal también está en el centro de la base craneal, tiene forma rectangular y  sobre él se situada la hipófisis… Adherido al cuerpo cordal está una estructura cartilaginosa con dos componentes: uno lateral y otro inferior. El primero es el ala mayor ,ali-esfenoides, el segundo será el ala externa de la apófisis pterigoides, desde la cual arranca el músculo pterigoideo externo.

A los 3 dias postnatales el cartílago cordal de la rata  está ya completamente osificado  como hueso esponjoso.

La cápsula laberíntica de la rata.

Presenta un papel primordial en el desarrollo de la base del cráneo. En el embrión de rata de 16 dias aparece dividida por el canal del nervio facial, que también contiene a la arteria estapedia, en dos compartimentos: uno anterior o coclear y otro posterior o vestibular. El compartimento anterior a su vez esta subdividido en dos secciones , una superior que contiene las espiras apical y media y  otra inferior en la que se situa la espira basal. Los neuroblastos del ganglio espiral se encuentra en este area, muy cerca del receptor coclear. El espacio donde se situa el laberinto posterior contiene las vesículas utrículo-saculares y las ampollas de los canales semicirculares.

En este momento, en nuestro laboratorio está en curso un estudio morfométrico, en el cual se determina la distancia existente entre el origen aparente desde el tronco del encéfalo de la rama vestibular del  VIII par craneal y el neuroblasto del ganglio de Scarpa (distancia postganglionar) y desde estas neuronas hasta los distintos receptores laberínticos (preganglionar).

En el embrión de rata de 16 días los neuroblastos del ganglio de Scarpa aparecen muy agrupados, por fuera del conducto auditivo interno , en el espacio ponto-cerebeloso a unas  476.66µm( s.d.159.3) del tronco cerebral, situándose a 547,2µm (147.35sd.) en el embrión de 20días.Las distancias existentes entre las neuronas del ganglio de Scarpa y el utrículo y el sáculo van disminuyendo a medida que avanza el proceso de maduración ( ver tabla II).

A partir de los 3 dias, en la agrupación de neuroblastos que constituyen el ganglio de Scarpa en el espacio ponto-cerebeloso, las células en situación mas lateral parecen progresar hacia el conducto auditivo interno, pudiéndose distinguir un grupo de ellas que aparecen alineadas en fila única y con una situación más avanzada dentro del conducto auditivo interno. Este grupo de neuronas  podemos considerarlas como emigrantes. En esta fase del desarrolo ya es distinguible la existencia de la vaina de schwann (figs 10,11).

En la rata de 10 dias postnatal, todos los neuroblastos se situan dentro del conducto auditivo interno .Esta situación se mantiene en la rata adulta. Las cifras del desplazamiento neuronal las podemos comprobar en la tabla II.

En la rata se mantiene el modelo cartilaginoso de la cápsula laberíntica hasta los 3 dias postnatales y en 24 horas su osificación se ha completado.

La cápsula laberíntica humana

En el feto de 45  mm c.r.l (9 semanas ) está dividida en dos compartimentos: antero-lateral y postero-medial. El primero contiene las espiras apical y media con sus ganglios espirales y el segundo la espira basal. El ganglio espiral apical tiene una disposición esferoidal a diferencia de los ganglios medio y basal cuyos neuroblastos guardan una disposición triangular con el vértice dirigido mirando al órgano de Corti , estando muy cercanos al receptor auditivo, unas  17 µm (3). A diferencia de los neuroblastos del ganglio de Scarpa, que aparecen agrupados situándose cerca de su origen aparente en el tronco encefálico (579 µm., s.d.90.98), como sucede en la rata. Desde este lugar se establecerá un proceso de migración hasta alcanzar el fondo del conducto auditivo interno . Ver tabla I y  Figs 1,9.

En los fetos de 74mm (13 semanas), 90mm (14 semanas) y 134mm (17 semanas ), c.r.l., el compartimento postero-medial además de la espira basal del Corti contiene el ganglio de Scarpa , cuyos neuroblastos aparecen alineados siguiendo el trayecto del nervio vestibular. En todos estos fetos es posible distinguir las celulas de Schwann formando las vainas de mielina que adquieren mayor diámetro en el feto de 134mm

En el feto  de 150 mm.c.r.l. los neuronas del ganglio de Scarpa alcanzan el fondo del conducto auditivo interno aproximándose a los receptores vestibulares, pudiendo distinguir dos agrupaciones neuronales: una antero-superior y la otra infero-posterior. En este feto aparecen diversos focos de osteogénesis endostal a nivel del conducto auditivo interno y de la columela y otros focos periostales en el apex coclear.

En el feto de 270 mm. (30 semanas) y en el recien nacido se mantiene la división neuronal del ganglio de Scarpa en dos agrupaciones situadas en el fondo del conducto auditivo interno. En el feto de 30 semanas, la osificación periostal del conducto auditivo interno se ha completado , lo mismo que la de la columela y de la lamina espiral, permaneciendo cartilaginosa el area endostal de los espacios perilinfáticos.

En el recién nacido se ha completado la osificación de la cápsula laberíntica.

La porción escamosa del hueso temporal procede de la osificación intramembranosa de la calota craneal..

Osificación de la cavidad orbitaria.

La cápsula orbitaria está formada por un conjunto de elementos cartilaginosos que forman parte de la paredes interna,  techo y suelo  de la cavidad orbitaria fetal. La pared  anterior frontal, tienen su origen en un proceso de osificación membranosa influenciado por el nervio frontal mediante sus dos ramas supraorbitaria y externa.. La pared interna se origina en la cápsula nasal. Este proceso de osificación se desarrolla en los fetos humanos de 74mm. (13 semanas), 90mm (14 semanas.) y 134mm. (17 semanas) ,en los que se observa la presencia de láminas óseas de origen membranoso situándose alrededor de los componentes cartilaginosos por yuxtaposición. Las paredes externa y superior están parcialmente vinculadas con el desarrollo de las alas mayores y menores del esfenoides respectivamente.

En el feto humano de 74 mm ya se visualiza el anillo de Zinn, insertándose en el tubérculo infraóptico situado en el fondo de la hendidura esfenoidal. . Este mismo hallazgo lo hemos comprobado en el embrión  de rata de 20 dias , observando como el nervio óptico penetra por el orificio del anillo de Zinn, lo mismo que sucede en el feto humano de 74mm. En cambio, las ramas del nervio oftálmico (nasal, lagrimal y frontal ) penetran en la órbita por fuera del anillo de Zinn.

Proceso de osificación del Foramen lacerum.

Esta zona anatómica es esencial en el desarrollo de la osificación de la base de cráneo. En el embrión de rata de 16 días ocupa una extensa área mesenquimal, de una longitud aproximada de 1500 µm. , que se dispone entre el cartílago cordal por dentro , la cápsula laberíntica por fuera , alcanzando por adelante el vértice de la orbita..  Una referencia anatómica importante la define una línea de condensación mesenquimal que se extiende desde la apófisis pterigoides por dentro, hasta el cartílago aliesfenoidal por fuera. Por encima de la cual se distingue el voluminoso grupo neuronal del ganglio de Gasser, y por debajo se encuentra la primera bolsa branquial ocupada parcialmente por mesénquima  (Fig 5).

A partir del día 16 en el embrión de rata se comprueba el inicio del cierre del foramen lacerum,  a expensas de un proceso de osificación membranosa que tiene asiento sobre la línea de condensación mesenquimal previamente descrita , entre la apofisis pterigoides por dentro y el aliesfenoides por fuera, hasta el agujero oval que aparece atravesado por el nervio mandibular acompañado de la arteria meníngea menor (Fig. 6). La oclusión de este foramen puede aparecer en los embriones de rata de 20 días, no obstante en ocasiones se puede observar uno de los lados del cráneo cerrado y en el opuesto persistir la comunicación con el espacio pterigomaxilar, incluso en la rata de 8h.postnatal.

En el hombre desde el feto de 74mm., el foramen lacerum es una extensa área mesenquimal de unas 2000µm. de longitud, que se extiende desde el extremo anterior de la cápsula ótica cartilaginosa por fuera , hasta el vértice de la cavidad orbitaria por dentro. El suelo de este espacio lo constituye  el cartílago cordal  y el techo lo forman las neuronas del ganglio de Gasser, y las cubiertas meníngeas (Fig.7). La situación es similar en el feto de 90mm . El proceso de cierre se inicia en el feto de 134mm.  a expensas de una osificación membranosa que se completará en el feto de 270mm., en el cual la arteria carótida interna está dentro de un espacio venoso acompañada por un plexo nervioso simpático y completamente rodeada por hueso esponjoso .

Desarrollo del Esplacnocraneo.

Es igualmente un proceso multifactorial que va a depender de :1º.Desarrollo de la cápsula nasal, maxila y de la arcada dental superior 2º. Desarrollo de los arcos branquiales I y II.  3º.Desarrollo del hueso palatino.

1º. Cápsula nasal. Maxila. Arcada dental superior.

En nuestro material hemos comprobado que en el feto  humano de 9 semanas (45mm.), la cápsula nasal forma los cornetes inferior, medio y superior , las masas laterales y el techo y la lamina perpendicular del etmoides. El desarrollo del seno maxilar se inicia  con una invaginación mucosa dentro del mesénquima cuyos limites son la cápsula nasal por fuera y por dentro el área del meato medio (Fig. 2).La mucosa es cilíndrica ciliada pseudoestratificada, en la que es posible observar la presencia de algunos cilios en las células cilíndricas, cuya longitud aproximada es de unas 10µm. Igualmente en este feto se observa la presencia del órgano de Jacobson submucosamente situado en la porción anterior del tabique cartilaginoso nasal. En el embrión de rata de 16 días, este órgano se situa en unas cavidades cartilaginosas submucosas que aparecen por debajo de la quilla de la lamina perpendicular del etmoides.

En el hombre (feto de 45mm) y en la rata el proceso de osificación del etmoides y de la maxila, se inicia por una series de delgadas láminas óseas de origen membranoso que se yuxtaponen alrededor de toda la extensión de la cápsula nasal, incluyendo el techo de la misma en donde forman el suelo de la fosa craneal anterior.

. En esta fase del desarrollo no aparecen claros los limites existentes entre la cápsula nasal y el tejido mesenquimal circundante. A partir del feto de 74mm. la cápsula cartilaginosa nasal está bien delimitada diferenciándose claramente del tejido mesenquimal vecino. Desde este momento el seno maxilar y los senos etmoidales se distinguen perfectamente en el interior de la cápsula nasal. La mucosa que los tapiza es cilíndrica ciliada pseudoestratificada, con cilios en casi todas las células cilíndricas (10 µm. de altura) En el feto de 134mm. (17 semanas)  se observa el crecimiento de dos prolongaciones uncinadas que desde la cápsula nasal se introducen en el interior del espacio del meato medio de las cuales derivarán el proceso uncinado y la bulla etmoidal.

En el feto de 74mm. (13 semanas) el tejido óseo aparece como una estructura más compacta en algunas áreas de la zona etmoido-maxilar y orbita .Este proceso alcanza una maduración superior en el  feto de 90mm., en donde es posible observar , entre el mesénquima, numerosas zonas donde las espículas óseas adquieren un mayor grosor y comienzan a agruparse en formaciones paralelas de hueso espongoso, organizado con cavidades medulares en su interior.

Simultáneamente se puede observar una gran actividad del epitelio ectodérmico de la cavidad oral, dado que presenta numerosas invaginaciones de la placa dental hacia el interior del mesénquima cefálico alcanzando distintos niveles las yemas de los gérmenes dentales deciduales y permanentes. En los primeros se distinguen  las capas interna y externa ameloblástica y la papila dental ( Fig. 3).

El paradigma de la organización de este desarrollo se observa en la linea media del paladar duro del feto de 134mm. (14 semanas). En este lugar, confluyen  las láminas de osificación de ambas maxilas que rodean a los gérmenes dentales en fase de campánula, por tanto con su retículo ameloblástico y los odontoblastos de la papila dental. Cranealmente aparece una concavidad en la que se alberga el cartílago septal (Fig.4). Alrededor de los gérmenes  se inicia el proceso de osificación membranosa que progresa de la misma forma con las restantes piezas dentales y por  yuxtaposición formarán un hueso esponjoso que  irá  rodeando la cápsula nasal completando  la maxila., y cerrando el paladar duro.

En la mandíbula es posible detectar  numerosos gérmenes dentales incisivos y  molares, alrededor de los cuales se establece el proceso de osificación membranosa.

En la rata de un día de vida postnatal la cápsula nasal continua en estado cartilaginoso apareciendo alrededor de ella , en sus paredes inferior y externa, un proceso de osificación membranosa dando lugar a un hueso esponjoso. En este animal la mucosa de la fosa nasal , así como la que recubre los senos maxilares y etmoidales, es de tipo cilíndrico ciliado pseudoestratificada con una morfología adulta y en el corión aparecen numerosas glándulas túbulo-acinosas.

2. Desarrollo de los arcos branquiales 1º y 2º.

Procedente del mesénquima del 1º arco se desarrolla el cartílago de Meckel del cual derivaran los huesos del oido medio martillo y yunque así como el segmento óseo del conducto auditivo externo. Por otra parte el cartílago de Meckel está íntimamente vinculado con el desarrollo de la mandíbula. En el feto humano de 45mm. sirve de vector al proceso de osificación mandibular, dado que aparecen diversas láminas de osificación membranosa lateralmente con respecto a dicho cartílago. Este proceso de osificación continua en los fetos de 74mm., donde la confluencia de varias espículas determinan la aparición de hueso esponjoso. La lámina dental se introducen dentro del mesénquima  cercano al área de osificación mandibular para generar los gérmenes dentales incisivos. En el transcurso de las siguientes semanas (feto de 17 semanas), el tejido óseo vecino a este germen dental, lo rodea por completo formando el alveolo dental .

De la primera bolsa branquial deriva la mucosa endodérmica que penetra dentro del mesénquima de la caja timpánica para pneumatizar el oido medio.Esta estructura se situa subyacentemente con respecto al foramen lacerum , como hemos podido observar en los embriones de rata de 16,18 y  20 días (Fig. 5.)

En el feto humano de 45mm. c.r.l. ,se identifica la apófisis estiloides conjuntamente con el ramillete muscular de Riolano (estilogloso, estilohioideo y estilofaringeo) y el estribo que también tienen su origen en el cartílago de Reichert del 2º arco branquial.

3º.Hueso palatino. En los  fetos humanos de 74 y de 90mm. c.r.l..  aparecen diversas áreas de osificación  membranosa laminar que se extiende a lo largo del paladar hasta alcanzar la zona posterior de la cápsula cartilaginosa nasal, completando el cierre del paladar duro.

En el embrión de rata de 16 dias aparecen tres áreas cartilaginosas situadas en el segmento horizontal y otras dos en la porción vertical del futuro paladar. Sobre estos últimos se insertan los fascículos del músculo céfalo-faringeo. Entre las horizontales  ya destacan los musculos tensor y levator veli palatini.

La mayor parte de la musculatura de la lengua deriva de los mioblastos que emigran desde los miótomos de los somites occipitales que acompañan al XII par craneal. Esta musculatura se puede observar ya en el feto de 45mm. ( 9 semanas) .

Trayecto de las arterias carótida y estapedia.

 En el feto humano de 74 mm se observa la división cervical de la arteria carótida primitiva en sus dos ramas: externa e interna. Entre ambas aparece el cuerpo carotídeo. La carótida interna mantiene su situación en el espacio retroestiloideo y se relaciona con glosofaringeo,el pneumogastrico y la vena yugular interna. En su ruta ascendente está acompañada por el nervio timpánico del glosofaringeo y  pasa por delante de la cápsula ótica hasta alcanzar el endocráneo, atravesando el mesénquima del foramen lacerum (Fig 8.)  La oclusión de este espacio se inicia mediante osificación membranosa en el feto de 134mm., completándose mediante osificación esponjosa en el feto de 270mm., donde la arteria carótida aparece dentro de una zona venosa y acompañada del plexo nervioso simpático.

La arteria estapedia solamente la hemos podido observar en la rata, tanto en estadio embrionario como en el adulto. Procede de la arteria carótida externa y se introduce en la caja timpánica  por un orificio óseo situado en el suelo de dicha caja .Desde este lugar camina por dentro del oido medio atravesando el estribo y alcanzando el canal facial en su segmento inicial para salir al endocraneo y anastomosarse con la a. carótida interna.

DISCUSION.

Nuestro estudio embriológico ha tomado como modelos los correspondientes a los fetos y embriones humanos y de rata, dadas las analogías existentes entre ambos según indica entre otros Vermeij-Keers ( 4).

En la literatura existe una cierta confusión en la descripción de esta etapa. A este respecto seguiremos parcialmente  las descripciones de Moore y Persaud (5 ), Striker y cols. ( 6 )  así como Hamilton (7), aportando nuestras propias observaciones.

Moore y Persaud (5), en la 7ª edición de su libro de embriología indica que la base del cráneo humano a las 6 semanas está constituida por los siguientes cartílagos: paracordal , hipofisarios, trabeculae cranii, ala orbitalis, ala temporales y cápsula ótica. A las 7 semanas se han fusionado entre si los cartílagos hipófisarios, así como las trabeculae cranii , apareciendo la cápsula nasal.

En nuestro estudio, tanto en el hombre como en la rata, hemos visto al cartílago cordal en el centro de la base craneal y no hemos observado ningún cartílago hipofisario o trabecula cranii que posteriormente se agregarían al cartílago cordal. Desde la 9 semana, en el hombre, además del cartílago cordal aparecen claramente diferenciadas las cápsulas nasal, ótica y orbitaria. Lo mismo sucede en los embriones de rata desde el día 16.

En el libro de anatomía de Gray (8) en la edición 16º, cuyo capítulo embriológico ha sufrido un importante revisión, se mantiene una compleja descripción sobre el proceso de osificación del esfenoides en el que se describen dos partes: a/ Post-esfenoides que incluye la fosa pituitaria (silla turca) , las alas mayores ( ali-esfenoides) y las apófisis pterigoides. Los primeros núcleos de osificación aparecen en el ali-esfenoides entre los foramina rotundum y oval en la 8 semana. Posteriormente se osifica el ala pterigoidea externa  y el cuerpo  con otros dos núcleos de osificación  a cada lado  de la silla turca fusionándose en la linea media.. Alrededor del 4 mes aparecen 4 centros de osificación membranosa en las láminas pterigoideas internas continuándose con las externas al 6 mes.

b/ El Pre-esfenoides comprende la parte anterior del cuerpo y las alas menores (orbito-esfenoides). Su primer centro de osificación aparece en las alas menores alrededor de foramen  óptico en la 9 semana. Posteriormente surgen otro, medialmente , que se fusiona con el del lado opuesto y con otros dos centros más del cuerpo al 5  mes.La fusión con los centros de osificación del post-esfenoides se realiza en el 8 mes y con las alas menores y mayores en el momento del nacimiento.

La fusión con las masas laterales del etmoides se efectuará al 4 año de vida. Hasta los 12 años persistirá el hueso esponjoso y la unión con el occipital se completará a los 20 años de edad

El etmoides  según Gray (8), posee tres centros de osificación que se situan en la lámina perpendicular y en cada una de las masas laterales, iniciándose la osificación del 4 al 5 mes fetal. En el momento del nacimiento las masas laterales están mal desarrolladas, comenzando la osificación en la lamina perpendicular y posteriormente en las masas laterales al 2 año.

Wang y Jiang (9), estudiaron histológicamente en cortes coronales 24 fetos humanos de edades comprendidas entre los 8 y las 40 semanas de gestación, que habían sido fijados en formalina y decalcificados en ácido fórmico al 10%.

Estos autores identifican a las 8 semanas los tres cornetes en la fosa nasal. A las 14 semanas , comprueban que los cornetes y la bulla etmoidal dependen del cartílago de la cápsula nasal. En este mismo espécimen, aparece el primordio del seno maxilar .La osificación se inicia en el cornete inferior del feto de 17 semanas. Entre las 22-23 semanas aparecen las celdas etmoidales anteriores y medias, e igualmente se inicia la osificación del cornete superior. A las 32 semanas las celdas etmoidales medias desembocan en el canal retrobullar.

En nuestro material los tres cornetes de las fosas nasales se identifican en el feto de 9 semanas (45mm.crl.), iniciándose en este momento la pneumatización del seno maxilar. El proceso de osificación membranosa de la cápsula nasal principia en el feto de l3 semanas (74mm.) y a las 17 semanas existen áreas  óseas esponjosas debido a la aposición de las láminas óseas membranosas. En este feto comprobamos la presencia del proceso uncinado y la bulla etmoidal.

La maduración del epitelio nasal se establece rápidamente dado que el feto de 45mm. la mucosa es cilíndrica ciliada  y sus células tiene una longitud de 10µm., aunque solamente existen pocas células con cilios. A partir de las 13 semanas (74mm.) todas las células cilíndricas poseen cilios y su longitud sigue siendo las 10µm.

Nosotros (10) hemos estudiado morfométricamente el volumen de los senos paranasales humanos comprobando que los primeros en pneumatizarse ,de 1 a 5 años, son el seno maxilar y el etmoidal teniendo un volumen en c.c. de 0.6 (0.2 s.d.) el seno maxilar y de 0.6 cc (0.3 s.d.) el etmoidal.. El esfenoides inicia su pneumatización a partir de los 6 años de edad siendo el volumen medio (vm.) en la primera década de la vida 1.5cm. cúbicos (1.6 s.d.), de los 11 a los 15 años el vm. es 3.9 cm cubicos( sd. 2.1),de los 16-20 años el vm. alcanza 2.2 cm cúbicos (1.4 sd.), y por encima de los 20 llega a 3.5 cm. cúbicos (2.6 sd.).

Los patrones que sigue la osificación craneal son diversos , así por ejemplo Le Double (11), indica que el cerebro juega un papel importante en la morfología de los huesos craneales. Striker y cols. (6) opinan que los focos de osificación craneal están determinados por los lugares de penetración de los nervios sensoriales. Laude y cols.(12) proponen el término de eje neuro-matricial como un área de osificación que tiene relación con un nervio. Inicialmente fue aplicado a la entrada de las diversas ramas del trigémino en la mandíbula. La osificación se iniciaría en el agujero mental de la mandíbula.

Nuestras observaciones confirman este concepto tanto en lo que se refiere al trigémino  como a los últimos pares craneales.

El estudio sobre la dinámica del VIII par craneal lo describimos en el apartado referente a la migración y mielinización del ganglio de Scarpa.

En lo que respecta a la regulación molecular del desarrollo facial debemos mencionar la interrelación epitelio-mesénquima que dependerá del influjo de los genes HOX (genes que regulan el desarrollo del embrión)  que actuan por medio de las células de la cresta neural, especialmente de las procedentes del tronco encefálico embrionario, del segmento llamado rombómero. Este tiene 8 divisiones y las células de esta zona emigrarán siguiendo 3 rutas diferentes: las procedentes de los segmentos R1-R2 emigran en dirección al primer arco branquial, conjuntamente con las células caudales del mesencéfalo. Las originadas en R4 se dirigirán al 2º arco branquial y las células procedentes de R6-R7 irán a las arcos 4-6º. Estas corrientes celulares sirven de guía a los axones procedentes de los ganglios craneales que tienen un doble origen: cresta neural y placas ectodérmicas. En este concepto se incluyen las placas nasal, ótica y las 4 epibranquiales. Por tanto interesará a los ganglios de los pares craneales V, VII, VIII, IX y X (13).

Otro factor a considerar se refiere al factor de crecimiento fibroblástico (FGFs), que favorece la migración de las bolsas branquiales, las cuales elaboran una proteína morfogenética ósea( BMP7) que participará en labores de osificación craneal , como puede ser el cierre de la brecha del foramen lacerum , dada su proximidad  anatómica, como hemos observado en los embriones de rata de 16,18 y 20 días. En estos embriones la aparición de una línea de condensación mesenquimal en el foramen lacerum ( figs. 5,6), podría significar el substrato morfológico inicial de una línea de osificación membranosa inducida por la liberación de la proteína morfogenética ósea (BMP7), según acabamos de mencionar .

En el  desarrollo dental  también interviene la interacción del tejido epitelial y el mesénquima, estando el proceso de osificación dependiente de los genes HOX. Las señales incluyen los factores de crecimiento fibroblástico (FGFs), las proteinas morfogenéticas (BMP) y factores secretores (SHH) según Sadler  (13).

Una confirmación de esta hipótesis la tenemos  en los fetos humanos de 74, 90 y 134mm. en los que la placa dental se invagina dentro del mesénquima hasta alcanzar unos lugares predeterminados,  en donde surgirán los gérmenes dentales alrededor de los cuales se iniciará el proceso de osificación membranosa inducido por las proteinas morfogenéticas (BMP), y los factores fibroblásticos y secretores.

APLICACIONES CLÍNICAS.

1º. Persistencia de restos embriológicos. A. Bolsa de Rathke dará lugar a los Craneo-faringiomas. B. Notocorda de la cual derivan los Cordomas.

2º.Soluciones de continuidad en la base del cráneo por defecto de su osificación y sellado: A.Encefaloceles .B.Craneo-liquorreas.

3º. Alteraciones vasculares del oído medio

4º. Migración y Mielinización anormal del G.Scarpa. Neurinoma de Estato-Acústico.

5º.Alteraciones óseas de la cápsula laberíntica.

A.Craneofaringioma. El epitelio que constituye la bolsa de Rathke  es el mismo que recubre el estomodeo del embrión, por tanto lo podemos considerar similar a las laminas dentales que se introducen dentro del mesénquima del esplacnocraneo y forman las piezas dentales. En el feto humano a la octava semana ha perdido contacto con la rinofaringe habiéndose introducido a través del basi-esfenoides hasta alcanzar la silla turca originado la adenohipófisis. Cuando persisten restos embriológicos de esta lámina dental se puede originar un craneo-faringioma, que está constituido por un epitelio columnar escamoso que recuerda a los ameloblastos  que tiene como soporte células fibroblásticas, por tanto semejante a las copas dentales embrionarias del diente decidual.

Estos tumores representan el 2-5% de los tumores endocraneales y el tercero en orden de frecuencia en los tumores endocraneales infantiles (14)

Suele aparecer en un 68% de varones y un 32% en hembras. El rango de edad es muy amplio y se situa entre los 10 y los 70 años según Stamm y cols (15).

Clínica.

En la fase inicial el paciente presenta un síndrome de hipopituitarismo con detención del desarrollo esquelético, diabetes insípida con poliuria y polidipsia. Solamente un 10% de los casos presentan pan-hipopituitarismo. En la fase tardía de localización suprasellar hay signos de hipertensión endocraneal con cefalagia, vómitos y alteraciones de la visión por compresión del quiasma óptico.

Diagnóstico clínico.

Los datos sintomatológicos nos harán pensar en la posible existencia de un síndrome endocrino vinculado a la hipófisis con lo que será determinante el estudio de los diversas hormonas pituitarias en la sangre: folículo-estimulante, adremo-corticotropa, prolactina. En orina se estudiara el cortisól y prolactina.

Diagnostico radiológico actual:  se basa en el estudio mediante TC y RM de la base del craneo. La presencia de calcificaciones intra o suprasellares es el hallazgo que confirma la sospecha radiológica de este tumor. En caso de duda con un aneurisma de la carótida interna cavernosa se deberá realizar una angio-resonancia. Están absolutamente contraindicadas la pneumo-encefalografia y la punción diagnóstica.

Diagnóstico diferencial.

Habrá que establecerlo con los adenomas hipofisarios, los gliomas intra-hipofisarios, el cordoma de clivus, el aneurisma de la carótida interna intracavernosa y los mucoceles esfenoidales.En todos estos casos habrá que tener presente el cuadro clínico e igualmente los datos objetivos derivados de los estudios radiológicos. En este momento solamente vamos a comentar algunos datos referidos al mucocele esfenoidal , dado que las restantes entidades clínicas serán comentadas parcialmente a continuación.

Los mucoceles esfenoidales aparecen después de un cuadro de rinorrea mucosa uni o bilateral acompañada de obstrucción nasal y cefalalgias occipitales.

La rinoscopia puede evidenciar la presencia de una masa poliposa de un color amarillento que ocluye parcial o totalmente una de las fosas nasales.

El estudio mediante TC y RM es definitivo para asentar el diagnóstico.

B/.El cordoma de la base craneal es un tumor que tiene asiento en restos de la notocoda como inicialmente describieron  Virchow (1857) y Muller (1858) pudiendo surgir en la región occipital o en la sacro-coxigea. Está compuesto de unas células de citoplasma vacuolar  y otras más densas sobre una matriz mucoide.

Es un tumor de crecimiento lento e infiltrante que destruye el hueso endocraneal  pudiendo expandirse hacia atrás comprimiendo el tronco cerebral, lateralmente hacia el agujero condíleo y hacia delante invadiendo el esfenoides. En ocasiones los cordomas pueden malignizarse.

Clínica del cordoma del Clivus.

No hay diferencia de sexos y surge en personas entre los 20-40 años. La clinica suele estar vinculada con la aparición de un síndrome disfagico con cefalea occipital. En los casos de expansión esfenoidal da un cuadro de diplopia  acompañado de perdida de visión bilateral .

En la exploración se puede observar en la orofaringoscopia un desplazamiento submucoso  de la pared posterior de la rino y orofaringe, asi como una `parálisis del XII y XI pares con atrofia de la lengua y del músculo esternocleidomastoideo.

La radiología convencional en posición de Hirtz nos evidencia la ocupación de la base del cráneo por una masa sólida cuyas características y extensión se observa mucho mejor con CT y Resonancia magnética. En proyecciones sagitales , axiales y coronales.

2º.Soluciones de continuidad en la base del cráneo por defecto de su osificación y sellado:A, Encefaloceles. B.Craneo-liquorreas.  

Estos cuadros clínicos se suelen originar por un fracaso en la inducción morfogenética de las células de la cresta neural que deberán activar los procesos de fusión de los distintos elementos cartilaginosos embrionarios (cartílago cordal o basal, cápsulas laberíntica, nasal y orbitaria) que forman la base craneal entre la 4-7 semanas en el embrión humano (13,16).

Entre las distintas soluciones de continuidad se pueden herniar las meninges integras o rotas, sin contenido cerebral (meningoceles, craneo-liquorreas),o con tejido cerebral (meningo-encefaloceles) .En la mayoría de las ocasiones estas lesiones aparecen en la lámina cribosa del etmoides, o  alrededor del cuerpo del esfenoides ( área del foramen lacerum),o están asociadas a un síndrome de la silla turca vacía o parcialmente vacia en el 77.4%. La extensión de estas soluciones de continuidad puede alcanzar los 55.7mm cuadrados (57.9 sd.) según Seth y cols.(17).

Como factor desencadenante se atribuye el aumento de la presión intracraneal .

La sintomatología clínica subjetiva es muy similar en los encefaloceles, según Lai y cols. (18), y  en las craneo-liquorreas  (17,19) .

Según estos autores el perfil clínico de estos pacientes suele aparecer entre los 50-57.7 como edad media, siendo más frecuente en mujeres (84.6%), con un índice de masa corporal superior a 38,5 y  con una diabetes acompañante en el 41%.

La clínica está definida por la presencia de una rinorrea cerebro espinal espóntanea,  por tanto en ausencia de cirugía o de un cuadro tumoral o alérgico previo. La cefalea, el vértigo, la obstrucción nasal bilateral y las crisis convulsivas pueden ser signos clínicos acompañantes.

Los datos objetivos que se pueden comprobar  en la rinoscopia posterior y por tacto rinofaringeo detectan la presencia de una masa pulsátil y blanda en la rinofaringe , en los casos de encefaloceles espontáneos.

El diagnóstico por imagen considera a la TC como la prueba gold estándar, al comprobar las soluciones de continuidad óseas, evidenciando el saco herniario cerebral mediante la RM.La angioresonancia se deberá realizar para descartar la posible existencia de un aneurisma de la carótida cavernosa. La prueba de la fluoresceína intratecal y su hallazgo en la fosa nasal es otro dato para el diagnóstico positivo

Una contraindicación absoluta es la punción biopsia por el riesgo de provocar un cuadro meníngeo.En lo que se refiere al tratamiento los autores referidos consideran el tratamiento endoscópico como efectivo y poco invasivo.

3º. Alteraciones vasculares del oído medio.

Las anomalías vasculares en el oído medio pueden estar relacionadas con una modificación en el curso normal de los vasos que habitualmente recorren el hueso temporal  o también pueden estar vinculadas a una alteración en el proceso de osificación del hueso temporal. De esta forma las clasificamos de la siguiente manera:

  1. Ausencia del canal carotídeo óseo que suele ir asociada a otras anomalías congénitas como es la tetralogía de Fallot  y que por tanto se suele detectar en la infancia (20.,21). En estos casos se suele formar  aneurismas que ocupan el oído medio
  2. Trayecto anómalo de la arteria carótida interna  dado que esta arteria se introduce en el oído medio a través del canalículo inferior timpánico que también atraviesan el nervio timpánico de Jacobson , rama del glosofaríngeo, y la arteria carótico-timpánica, como hemos comprobado en el feto humano de 90 mm. Una vez en la caja, la arteria  cruza el promontorio y se inflexiona hacia delante para penetrar en el segmento anterior del canal carotídeo. Estas anomalías pueden estar presentes en el 1% de la población ( 22,23).
  3. Trayecto anómalo de la vena yugular interna.  La vena yugular interna representa la continuación del seno sigmoide que recoge la circulación de retorno de los senos venosos de la duramadre. El recorrido de este seno se establece en la cara posterior de la mastoides aproximándose la suelo de la caja , de la cual esta separado por una delgada lámina ósea, saliendo del cráneo por el agujero rasgado posterior acompañado de los ganglios de los pares craneales IX y X. En los casos en que falte la lámina ósea del suelo de la caja, la vena yugular interna puede hacer procidencía dentro del oído medio.

D.Persistencia de la arteria estapedia.

En el hombre Moreano y cols.(24) estudiaron las dehiscencias del canal facial asociadas a la persistencia de la arteria estapedial en 1000 temporales. Estos autores comprobaron como en el 56% aparecía una dehiscencia a nivel del área de la ventana oval , siendo bilaterales en el 40%. La persistencia de la arteria estapedia  se observó en el 0.48% (5 de 1045 casos), asociada a una dehiscencia del canal  facial a nivel de la ventana oval.

Clínica. Todos estos casos  suelen cursar con otorragia, epistaxis en ocasiones, tinnitus pulsátiles ,vértigo, paresia facial. La otoscopia evidencia una masa roja o  púrpura dentro de la caja , que no se isquemiza  haciendo presión con el especulum de Siegle .Este último dato sirve de diagnóstico diferencial con los tumores glómicos intra-timpànicos.

En estos casos el diagnóstico positivo se basará en el análisis radiológico iniciando el estudio mediante la TC de alta resolución, continuando en los casos de duda entre tumores glómicos y otras anomalías vasculares con la angiografía mediante resonancia magnética  (23).

4º. Migración y Mielinización anormal del G.Scarpa. Neurinoma del Estato-Acústico y Facial.

El estudio del nervio vestibular está intimamente relacionado con el desarrollo del tumor del acústico. Este tumor fué descrito por Sandifort en 1777, en un hallazgo necrópsico.Verocay (1910) propuso el nombre de neurinoma para designar a estos tumores, dado que están formados por la proliferación de fibras nerviosas. Stout (1935) sugirió la denominación de neurilemmoma, que indica un origen derivado de las células de la vaina de Schwann..

Este nervio mide 17-18 mm en el hombre y un poco menos en la mujer (25 ). Se describen dos partes: una cercana al receptor  o porción pre-gangliónica o distal y la segunda postganglionar o central. La preganglionar posee la estructura de un nervio periférico con su peri-endoneurio ,más la vaina de schwann rodeando al axón. La porción central contiene axones , astrocitos y oligodendroglia.

Los schwannomas vestibulares constituyen el 6-7% de todos los tumores intracraneales y entre el 80-90% de los tumores del ángulo pontocerebeloso (Cushing 1935, Olivecrona 1940, Samii y cols 85)

Su estudio histológico revela la existencia de dos tipos tumorales conocidos como Antoni A y B. El primero está formado por una agrupación celular abigarrada con pequeños núcleos densos y alargados en forma de agujas , con sus ejes longitudinales en disposición paralela formando una empalizada, aunque en otras ocasiones se disponen en forma circular simulando corpúsculos táctiles conocidos como cuerpos de Verocay.

En el tipo B las células son vacuoladas , con núcleos picnóticos ,formando un panal de abejas, y apareciendo entre ellas quistes de contenido mucoso.

Estos tumores se suelen situar en las ramas superior o inferior del nervio vestibular en su segmento intracanalicular , pudiendo sufrir en raras ocasiones una transformación maligna , como describe H.Schuknecht (26), en una niña de 9 años de edad.

Su crecimiento suele ser muy lento y el protocolo de seguimiento de su evolución está determinado por las últimas técnicas de imagen con la máxima “wait and scan” (Charabi y cols.27,28). Estos autores investigaron el crecimiento en  123 enfermos con 127 tumores en el periodo  1973-1999. Comprobaron que en el 42% de los pacientes el crecimiento medio anual fue de 1.5mm, en el 19% fue de 1.4mm y en el 28% alcanzó 5.2mm  .Este ultimo grupo fue tratado quirúrgicamente.

Charabi(27),también realizó un estudio transplantando células tumorales de sus pacientes in vitro y in vivo con heterotransplantes en ratones atímicos alopécicos, comprobando que aparecía un incremento de la vascularización , así como de la expresión del factor NGFr o factor de crecimiento neuronal con una mayor proliferación celular.

Henschen (25) y Skinner (29) fueron los primeros en sugerir una hipótesis etiopatogenética sobre estos tumores, vinculándoles a una alteración en su desarrollo embriológico.

Estos autores opinan  que durante el desarrollo el ganglio acústico-facial tiene una situación medial y ventral con respecto a la cápsula ótica. El nervio facial se diferenciará inicialmente del ganglio y el resto se divide en  ganglio vestibular y coclear .De estas células proceden las neuronas bipolares y sus vainas de Schwann  .Desde este lugar las fibras progresan en dirección a la vesícula auditiva y al tronco cerebral. Las fibras gliales procedentes del tronco cerebral caminan hacia la periferia para encontrarse con los nervios vestibulares y su  vaina de Schwann ; pudiendo suceder que las fibras gliales emigraran más rápidamente a lo largo de la vaina vestibular originándose una falta de acoplamiento de ambas vainas que provocaría el tumor.

En anteriores publicaciones nuestras (3), hemos hallado que la distancia pregangliónica entre ganglio espiral y órgano de Corti en el hombre al comienzo del desarrollo es muy pequeña (17µm. en la espira apical). Posteriormente en el transcurso del desarrollo esta distancia se va incrementando hasta alcanzar las 1304µm en el recién nacido (tabla I).

En este estudio hemos comprobado que el intervalo que separa el ganglio de Scarpa de su salida del tronco encefálico es muy breve, tanto en el feto humano de 45mm (579.3µm., 90.98 sd.), como en la embrión de rata de 16 días (476.66µm.,159.3sd ). En este animal el alejamiento se produce a los 20 días del desarrollo, dado que la distancia alcanza 547.2 µm. Posteriormente, como se observa en la tabla II, las distancias existentes entre el ganglio de Scarpa y los distintos receptores vestibulares, en especial con el epitelio del canal superior, van disminuyendo significativamente desde 1876µm. (242.45sd.) hasta 845.91µm. (139.59sd.) en  la rata adulta.

Con esta información podemos sospechar,dada la relación de proximidad entre el ganglio espiral  y el órgano de Corti  en el hombre ,  que este ganglio tendría un origen otocístico. Por el contrario, la proximidad inicial del ganglio de Scarpa al tronco encefálico nos inclina a pensar en su origen a nivel de la cresta neural .

En lo que se refiere a la etiopatogenia del los schwanoma del nervio vestibular, en nuestra opinión podrían estar vinculados con una alteración en el curso de la emigración y mielinización  que desde el espacio pontocerebeloso lleva los neuroblastos hacia el fondo del conducto auditivo interno.

En el nervio auditivo el desplazamiento de los neuroblastos es más corto y es posible que por este motivo solamente en raras ocasiones aparecen schwanomas en la rama auditiva del VIII par craneal (30).

Los neurinomas del nervio facial también son tumores que se inician en las células de Schwann de este nervio y su característica clínica igualmente es el crecimiento lento (Parnes y cols.31, Liu 32). Estos tumores son relativamente raros. Pulec (33) encontró 74 casos., Saito y Baxter describieron 5 casos en 600 huesos temporales de la colección del Prof.H.Schuknecht (26).Dos de ellos se localizaban en las fibras sensoriales del nervio conteniendo neuronas del ganglio geniculado en el interior de las fibras tumorales. Thompson y cols.(34) en un estudio retrospectivo, mediante RM en 30 pacientes con edades comprendidas entre 25 y 76 años, comprobaron que en los schwannoma del nervio facial aparecía afectado el ganglio geniculado en el 97% de los casos.

5º Alteraciones óseas de la cápsula laberíntica.

La existencia de alteraciones óseas  de la cápsula laberíntica asociadas a anomalías del laberinto membranoso recientemente se han vinculado con mutaciones del gen GJB2 (conexina 26). Props. y  cols. (35)   evaluando 264 niños con indicación de implante coclear, comprobaron que 53 presentaban mutaciones del gen GJB2. Dentro de este grupo 53% de los oídos tenían como mínimo una anomalía ósea del hueso temporal. Los hallazgos más frecuentes fueron :1º.dilatación de la fosa del saco endolinfático (28%).2º Una hipoplasia del modiolo (25%).3º Un acueducto vestibular dilatado(8%). 4º Una hipoplasia del canal semicircular horizontal (8%).5º Hipoplasia coclear (4%). También describen una hipoplasia del canal del nervio coclear y un conducto auditivo interno estrecho.

Los autores creen que la mutación de los genes GBJ2 determina una rotura de las uniones celulares del laberinto membranoso afectando a la homeostasis endolinfática  y también provocan una alteración del desarrollo óseo.

Por el contrario, Kenna y cols. (36) en un estudio sobre 158 pacientes con mutaciones del gen GJB2 solo observaron un 10% de malformaciones óseas que afectaban al canal semicircular horizontal , al conducto auditivo interno y al canal de nervio coclear.

Dentro de este apartado podemos incluir la dehiscencia del canal óseo correspondiente al canal semicircular superior. La primera descripción de este síndrome data de 1998 y fue realizada por Minor y cols. (37).La mayoría de estos pacientes presentaban un cuadro vertiginoso inducido por el ruido (fenómeno de Tullio) o por la presión ( signo de Hennebert), e  hipoacusia de transmisión, dado que aparece una importante diferencia entre los umbrales óseos y aéreos que puede situarse entre 25-55 dbs.

Songer y Rosowski (38), con un modelo experimental en la chinchila , opinan que la fistula ósea en el canal semicircular superior actua como una tercera ventana sonora aumentando la respuesta a los estímulos sonoros por vía ósea y disminuyendo frente a la vía aérea, ya que en esta circunstancia existe una dispersión sonora determinada por la fistula ósea.

CONCLUSIONES.

1º.El desarrollo de la osificación de la base del cráneo en el hombre y en la rata va a estar vinculado al cartílago cordal y a las cápsulas cartilaginosas ótica, nasal y orbitaria.

2º.El influjo de las células de la cresta neural toma ,como vectores de la osificación, a los pares craneales en su ruta de migración y mielinización hasta los diversos receptores periféricos..

3º.En el desarrollo óseo del esplacnocráneo juegan un papel importante la liberación de la proteína morfogenética ósea , así como  las invaginaciones de la placa ectodérmica dental ,dentro del mesénquima cefálico que originarán los gérmenes dentales. Alrededor de los cuales, surgirá la osificación membranosa y esponjosa de la maxila y mandíbula.

4º.La osificación del foramen lacerum , podría  estar inducida por la proteína morfogenética ósea (BMP7) , procedente de la primera bolsa branquial.

BIBLIOGRAFÍA.

1.Sánchez Fernandez JM, Yarnoz J..Study on the mesenchymal clearence factor and its importante in the middle ear pneumatization process in rat and in man. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1981; 91:557-565.

2.Sánchez Fernández JM , Rivera Pomar and Macias JA.. Early aspects of human cochlea development and tectorial membrana histogenesis. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1983; 95:460-469.

3.Morphologic and morphometric study of human spiral ganglion development ..Sanchez del Rey A.,Sánchez Fernández JM.,Martinez Ibarguen A., Santaolalla Montoya F. Acta Otolaryngol ( Stokholm) 1995;115:211-217.

4. Vermeij-Keers C.. Craniofacial embryology and morphogenesis normal and abnormal en  Craniofacial malformations.1990; pp: 27-60,.  Stricker M.,Van der Meulen JD.,Ráphaele B.,Mazola R.. Ed. Churchill Livingstone.London .N.Y.

5. MooreKL, and Persaud TVN.. Before we are born. Essentials of embryology and birth defects.7th. edition. 2008. Saunders. Elsevier.Philadelphia.

6. Stricker M.,Raphael J.. Craniofacial development and growth. En Craniofacial malformations. 1990; pp: 61-90,.  Stricker M., Van der Meulen JD., Ráphaele B., Mazola R.. Ed. Churchill Livingstone.London.N.Y.

7.HamiltonNJ, Mossman HN.. Embriologia humana.4º ed. 1973. Ed. Intermedia

8. Gray H.. Anatomy descriptive and surgical.15th edition. 2010.Pickering T., Howden R.Editors. N.Y.U.S.A.

9. Wang RG.,JiangSC.. The embryonic development of the human ethmoid labyrinth from 8-40 weeks .Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;117:118-122.

10. Sánchez Fernandez JM., Anta Escuredo JA., Sánchez Del Rey A., Santaolalla Montoya F.. Morphometric study of the paranasal sinuses in normal and pathological conditions. Acta Otolaryngol (Stockh.) 2000;120:273-278.

11. Le Double. Citado por Stark RB. (16)

12.Laude y cols. Citado por Stricker y Raphael (6).

13. Sadler TW.2010.Langman´s medical embryology.11thedition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins.Philadelphia.

14. Nelson JS, Parisi JE, Schochel SS. Principles and practice of neuropathology. St.Louis,  MO & London.Mosby 1993.

15. Stamm AC., Vellatini E., Harvey RJ y cols. Endoscopic transnasal craniotomy and resection of craniopharyngioma. Laryngoscope.2008; 118,1142-1148.

16. Stark RB. Mesodermal deficiency as a pathogenetic factor in facial anomalies. En Craniofacial anomalies. Pathogenesis and repair.Ed.JJ Longcre 1968. pp: 91-94.Lippincott CO Philadelphia.

17. Seth R., Rajasekaran MS., Luong A., y cols.. Spontaneous CSF leaks :Factors predictive of additional interventions. Laryngoscope 2010; 120.2141-2146

18. Lai SY, Kennedy DW, Belger WE.. Sphenoid encephaloceles: Disease management and identification of lesions within the lateral recess of the sphenoid sinus. Laryngoscope 2002;112:1800-1805.

19.Toth M.,Selivanova S.,Schaefer S.,Mann W.. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea: A clinical and anatomical study. Laryngoscope 2010;120:1724-1729.

20. Jordan JA., Lewis M., Rollins W, Roland PS. Congenital internal carotid artery aneurysm with absence of the petrous portion of the contralateral internal carotid artery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109,1167-1169.

21.Henriksen SD., Kindt MW., Pedersen CB., Nepper-Rasmussen HJ. Pseudoaneurysm of a lateral internal carotid artery in the middle ear. Int .J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000; 52:163-167.

22. Glasscock ME., Dickins JRE., Jackson CG y cols. Vascular anomalies of the middle ear. Laryngoscope1980; 90:77-88..

23. Luke Bold E., Wanamaker HH., Hughes GB.. y cols.. Magnetic resonance angiography of vascular anomalies of  the middle ear. Laryngoscope 1994;104:1404-1411.

24. Moreano EH.,Paparella MM.,y cols. Prevalence of facial canal dehiscence and of persistent stapedial artery in the human middle ear: A report of  1000 temporal bones. Laryngoscope1994.; 104.309-320.

25. Henschen F.. Zur Histologie und pathogenese der Kleinhirnbrückenwinkel tumoren. Arch Psychiat Nervenkr 1915;56:20.

26. Shuknecht H. .1974. Pathology of the ear. Harvard U.Press.

27. Charabi S..Acoustic neuroma/vestibular schwannoma in vivo and in vitro growth models .A clinical and experimental study. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;suppl 530

28. Charabi S.,Tos M.,Thomsen J y cols..Vestibular schwannoma growth: The continuing controversy. Laryngoscope 2000;110:1720-1725.

29. Skinner. Origin of acoustic nerve tumors. Brit J Surg  1929;16:440

30. Nager G.. Association of bilateral VIIIth nerve tumors with meningiomas in von Recklinhausen´s disease. Laryngoscope 1964;74:1220.

31. Parnes LS., Lee DH., Peerless J..Magnetic resonance imaging of facial nerve neuromas. Laryngoscope1991; 101:31-35.

32. Liu R., Fagan P..Facial nerve schwannoma :surgical excision versus conservative management. Ann Otol Rhinol Laryngol  2001;110:1025-1029.

33.Pulec J. Facial nerve tumors. Ann. Otol Rhinol Laryn .1969;78:962.

34. Thompson A., Aviv R y cols.. Magnetic resonance imaging of facial nerve schwannoma. Laryngoscope 2009;119:2428-2436.

35.Propst EJ, Blaser.S,…y cols. Temporal bone imaging in GJB2 deafness. Laryngoscope 2006;16:2178-2186.

36.Kenna MA.,Rehm HL., y cols. Temporal bone abnormalities in children with GJB2 mutations. Laryngoscope 2011; 121:630-635.

37.Minor LB.,Solomon D., y cols. Sound and/or pressure –induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:249-258.

38.Songer JE and Rosowski JS.A superior semicircular canal dehiscence-induced air-bone gap in chinchilla. Hear Res 2010; 269:70-80.

 

 

 

 

Feto humano 45mm
Espira  Basal Espira  Media. Espira Apical.
42.2µm.  6.1 sd. 20.4µm. 7.5 sd. 17µm. 8 sd.
Feto humano 74mm.
948µm.  197.sd. 720µm.  91 sd. 633µm. 96sd.
Feto humano 90mm
310µm  23sd. 893µm  87sd. 701µm. 24sd.
Feto humano 270mm
1022µm.  156sd. 716µm  133 sd. 1750µm.  146 sd.
Recién nacido.
1041µm.  59sd. 1672µm.  182sd. 1304µm  240 sd.

TABLA I. Distancias entre el receptor coclear y el ganglio espiral en el hombre. Sánchez Del Rey y cols.1995. Referencia 3

  Embrión rata 16 dias.
G.Scarpa.—-Utrículo G.Scarpa—Sáculo.. G.Scarpa –Canal Superior
1433.63µm   100.24sd. 1016.05µm  204.94sd.
 Embrión rata 20 dias.
1839.72µm   193.86sd, 996.16µm  140.19 sd. 1876µm. 242.45 sd.
  Rata 3 dias post.n.
816.4µm   123.17sd.
  Rata 10 dias potna. G.Scarpa—c.externo.
1170.92µm.  47.36 sd. 1007.8 µm  51.04sd. 1327.53µm.   41.45sd.
  Rata Adulta. G.Scarpa—c. superior.
944.92µm  362.4  sd. 845.91µm .139.59sd.
  Embrión rata 16 dias.
Orig. aparente.–G.Scarpa
    476.66µm . 159,3  sd.
  Embrión rata 20 dias.
   547.2µm  . 147.35  sd-
 Feto humano 45mmcrl.
   579.3µm. 90.98sd.

Tabla II. Distancias entre el ganglio de Scarpa y los receptores vestibulares, asi como entre el origen aparente del VIII par en el tronco encefálico y el ganglio de Scarpa. Hallazgos del presente estudio 2011.

Acerca de orldocentia

Grupo de Investigación Otológica dirigido por el Prof. Rafael Ramírez-Camacho

Publicado el julio 5, 2012 en Formación de postgrado y etiquetado en , , , , , , , . Guarda el enlace permanente. 1 Comentario.

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